纵览客户端讯（刘萌 孙宇凡 祁嘉欣）医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全规范运行直接关系到参保群众的切身利益。近年来，河北省医疗保障局积极推进全流程智能监管体系建设，通过事前提醒、事中审核、事后复核的闭环管理模式，借助科技赋能织密基金监管网络，有效防范基金跑冒滴漏，为医保基金安全筑牢坚实屏障。

河北省医保智能监管体系实现了参保人就医购药全流程覆盖。从参保人到医院挂号、就诊、住院、报销，再到药店购药，整个过程中产生的医保结算费用都会实时接入智能监控系统。该系统依托完备的规则库与知识库，能够自动识别医保基金使用中的异常行为，构建起事前提醒、事中审核、事后复核的全流程闭环管理机制，涵盖智能审核、疑点推送、申诉反馈、违规确认、费用拒付追缴等关键环节，让基金监管更加精准高效。

在事前提醒环节，河北省医保局将医保药品目录限制条件、药品说明书适用范围等监管规则嵌入系统。在定点医疗机构开具处方、就医结算以及定点药店开药等关键环节，系统会针对不合理诊疗、超范围用药等问题自动弹窗提醒。目前，事前提醒知识规则已达2.2万条，截至12月23日，累计实现事前自动弹窗提醒1584.64万次。如今，查看系统提醒已成为定点医疗机构开方、定点药店开药时的常态和习惯，从源头上大幅减少了违规行为的发生。

事中智能审核环节同样成效显著。系统每日凌晨会自动审核上一日的全量医保结算数据，将筛查出的疑点信息“点对点”精准推送给相关医疗机构和医生。通过接口改造对接，医生在工作站即可直接查看疑点问题提示，便于及时核实整改。当前，事中审核知识规则已达6.4万条，截至12月23日，系统已累计自动审核疑点数据231.92万条，实现了基金使用风险的及时干预。

事后复核督办环节进一步巩固了监管成效。河北省医保局建立了常态化疑点数据核查机制，每月对全量医保结算数据进行线下全面筛查，形成详细的疑点问题清单，推送至各统筹区，组织指导定点医疗机构开展自查自纠。自2024年9月以来，已累计下发疑点数据2319万条，为定点机构自查指明了方向。对于确认违规的问题，相关机构主动退回违规费用，既有效维护了医保基金安全，又避免了行政处罚对定点机构带来的负面影响，实现了监管效果与行业发展的良性互动。

在药品监测与违规购药拦截方面，河北省医保局不断完善违规开药场景化监管模块建设与应用。针对药店重复购药囤药、超临床实际用量购药等问题，建立医保药品动态监测管理机制，系统监控药品涵盖2510种47622个品规，累计成功拦截可用周期内重复购药、超量购药行为870余万次。同时，针对门诊慢特病用药开展按病种精准管控，按照慢特病用药范围设定监管规则，当参保人使用治疗已认定病种以外的药品时，系统会自动阻断医保结算，从制度上防范了利用门诊慢特病待遇搭车购药等违规行为，切实守护医保基金安全。

河北省医保局以科技为翼，通过全流程智能监管体系的持续优化与高效运行，让医保基金监管更具针对性、时效性和精准性。下一步，河北省将继续深化智能监管应用，不断完善监管规则与技术手段，持续提升医保基金监管效能，切实守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，让参保群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

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